CAVI Viana do Castelo | Centro Apoio à Vida Independente

Nome completo:

Género:

Data de Nascimento:

Idade: Anos

Ocupação:

Morada:

Código Postal:-

Concelho:

Contactos telefónicos:

Email:

N.º Identificação Civil

N.º Cartão de Utente (SNS)

N.º Identificação Segurança Social (NISS) / Outro Subsistema de Proteção Social

N.º Identificação Fiscal (NIF)

IDENTIFICAÇÃO DOS PROGENITORES E RESPONSÁVEIS LEGAIS

(Preencher apenas no caso de clientes menores de 18 anos ou em regime de tutela ou curatela)

Nome do pai:

Data de Nascimento:

Habilitações Literárias:

Profissão / Ocupação:

Morada:

Código Postal:-

Concelho:

Contactos telefónicos:

Nome da Mãe:

Data de Nascimento:

Habilitações Literárias:

Profissão / Ocupação:

PREENCHER APENAS SE A MORADA FOR DIFERENTE DA DO PAI

Morada:

Código Postal:-

Concelho:

Contactos telefónicos:

Situação civil dos progenitores:

Casados

Divorciados

Outra:

O(a) candidato(a) é responsável pelos seus próprios atos e tomada de decisões?

Sim

Não

Se respondeu negativo, quem são os responsáveis legais do(a) candidato(a)?

Os pais

O pai

A mãe

Outro(s)

A PREENCHER NO CASO DOS RESPONSÁVEIS LEGAIS NÃO SER NENHUM DOS PROGENITORES – IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL LEGAL:

Nome completo:

Data de Nascimento:

Parentesco / Relação:

Habilitações Literárias:

Profissão / Ocupação:

Morada:

Código Postal:-

Concelho:

Contactos telefónicos:

ENCAMINHAMENTO E INSCRIÇÃO

O(a) candidato(a) tomou a iniciativa própria de proceder à sua inscrição?

Sim

Não

O(a) candidato(a) foi encaminhado por alguma Entidade / Instituição?

Sim

Não

O(a) candidato(a) foi encaminhado por amigos ou conhecidos (rede informal)?

Sim

Não

Nome da pessoa / Entidade ou Instituição que encaminhou:

Profissão e Ligação com o(a) candidato(a):

Localidade:

Contacto(s) telefónico(s):

Motivo(s) da inscrição:

INFORMAÇÃO SOBRE A DEFICIÊNCIA E INCAPACIDADE(S)

O(a) candidato(a) possui Atestado Médico de Incapacidade Multiuso ou Cartão de Deficiente das Forças Armadas e Relatório / Informações Médicas de Diagnóstico?

Sim

Nome da pessoa / Entidade ou Instituição que encaminhou:

Não

Reunir condições de entrega do Atestado Médico de Incapacidade Multiuso e relatório médico de diagnóstico antes do momento formal de admissão.

NECESSIDADES DE ASSISTÊNCIA PESSOAL

Refira quais as necessidades e prioridades que mais sente:

Expresse as expectativas ou aspirações em caso de admissão e atendimento como cliente no CAVI:

Em caso de admissão e posterior atendimento como cliente no CAVI, diga qual/quais o(s) dia(s) da semana e horário(s) que mais o(a) beneficiaria para o apoio dos nossos serviços.

Beneficia de alguma das seguintes prestações e/ou respostas sociais?

Subsídio de assistência à terceira pessoa

Complemento por dependência

Resposta Social de tipo Residencial

Centro de atividades ocupacionais

Acolhimento familiar

Serviço de Apoio Domiciliário

VALIDADE E TERMO DE ACEITAÇÃO DA INSCRIÇÃO

A Ficha de Inscrição será válida até ocorrer alguma alteração significativa relacionada com a identificação ou caracterização do(a) candidato(a) ou significativos. Declaro, para os devidos efeitos, que tomei conhecimento e me comprometo a informar o CAVI, sempre que ocorram essas alterações.
Declaro ainda que as informações que prestei são verdadeiras e que não me estou a candidatar à Assistência Pessoal em mais do que um CAVI ao mesmo tempo.
Tomo conhecimento que os meus dados pessoais serão tratados e mantidos pelo CAVI, para os efeitos devidos da organização do meu processo individual enquanto cliente.
Aceito que o CAVI partilhe os meus dados com as organizações governamentais envolvidas no processo.

Data:

Assinatura do(a) Candidato(a) / Encarregado de Educação / Representante Legal ou outro significativo

Necessidades Básicas	Necessidades Domésticas
Higiene Pessoal Ida ao WC Levantar/Deitar Vestir/Despir Alimentar-se (não inclui preparação / confecção de refeições) Manutenção da saúde (administração de medicação) Não necessito de assistência ao nível das necessidades básicas	Confecção / preparação de refeições Compras Limpeza da habitação Organização doméstica Tratamento de roupas (lavar, passar a ferro,…) Não necessito de assistência para as tarefas domésticas
Educação / Trabalho	Atividades de Lazer/Ócio
Apoio nas deslocações Apoio nas deslocações no local de trabalho/em trabalho Apoio nas deslocações no local onde estudo Apoio na atividade laboral (pegar em documentos, posicionamento de equipamentos para usar, etc) Apoio para estudar (tirar apontamentos, pegar em livros, etc) Idas à casa de banho no local de estudo/trabalho Refeição no local de estudo/trabalho Não necessito de assistência para estudar /ou trabalhar	Apoio nas deslocações Apoio em atividades de lazer Idas à casa de banho Apoio nas refeições Não necessito de assistência em atividades de lazer
COMUNICAÇÃO	ORGANIZAÇÃO / PARTICIPAÇÃO E CIDADANIA
Intérprete de Língua Gestual Mediador Apoio no uso de tecnologias de comunicação Não necessito de assistência para comunicar	Apoio à organização em casa (organizar tarefas domésticas, listas de compras, etc) Apoio à organização do dia-a-dia (planear o dia seguinte, verificar agenda, etc) Apoio à organização das finanças pessoais (pagar contas, verificar saldos, verificar subsídios, etc) Não necessito de assistência em questões de organização
Outras

Formulário Online para Inscrição do Candidato

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO CANDIDATO

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