DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO CANDIDATO

Nome completo:

Género:

Data de Nascimento:

Idade: Anos

Ocupação:

Morada:

Código Postal:-

Concelho:

Contactos telefónicos:

Email:

N.º Identificação Civil
N.º Cartão de Utente (SNS)
N.º Identificação Segurança Social (NISS) / Outro Subsistema de Proteção Social
N.º Identificação Fiscal (NIF)

IDENTIFICAÇÃO DOS PROGENITORES E RESPONSÁVEIS LEGAIS

(Preencher apenas no caso de clientes menores de 18 anos ou em regime de tutela ou curatela)

Nome do pai:

Data de Nascimento:

Habilitações Literárias:

Profissão / Ocupação:

Morada:

Código Postal:-

Concelho:

Contactos telefónicos:

Nome da Mãe:

Data de Nascimento:

Habilitações Literárias:

Profissão / Ocupação:

PREENCHER APENAS SE A MORADA FOR DIFERENTE DA DO PAI

Morada:

Código Postal:-

Concelho:

Contactos telefónicos:

Situação civil dos progenitores:

Casados

Divorciados

Outra:

O(a) candidato(a) é responsável pelos seus próprios atos e tomada de decisões?

Sim

Não

Se respondeu negativo, quem são os responsáveis legais do(a) candidato(a)?

  Os   pais

  O   pai

  A   mãe

Outro(s)

A PREENCHER NO CASO DOS RESPONSÁVEIS LEGAIS NÃO SER NENHUM DOS PROGENITORES – IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL LEGAL:

Nome completo:

Data de Nascimento:

Parentesco / Relação:

Habilitações Literárias:

Profissão / Ocupação:

Morada:

Código Postal:-

Concelho:

Contactos telefónicos:

ENCAMINHAMENTO E INSCRIÇÃO

O(a) candidato(a) tomou a iniciativa própria de proceder à sua inscrição?

Sim

Não

O(a) candidato(a) foi encaminhado por alguma Entidade / Instituição?

Sim

Não

O(a) candidato(a) foi encaminhado por amigos ou conhecidos (rede informal)?

Sim

Não

Profissão e Ligação com o(a) candidato(a):

Localidade:

Contacto(s) telefónico(s):

Motivo(s) da inscrição:

INFORMAÇÃO SOBRE A DEFICIÊNCIA E INCAPACIDADE(S)

O(a) candidato(a) possui Atestado Médico de Incapacidade Multiuso ou Cartão de Deficiente das Forças Armadas e Relatório / Informações Médicas de Diagnóstico?

Sim

Nome da pessoa / Entidade ou Instituição que encaminhou:

Não

Reunir condições de entrega do Atestado Médico de Incapacidade Multiuso e relatório médico de diagnóstico antes do momento formal de admissão.

NECESSIDADES DE ASSISTÊNCIA PESSOAL

Necessidades Básicas

Necessidades Domésticas

Higiene Pessoal

Ida ao WC

Levantar/Deitar

Vestir/Despir

Alimentar-se (não inclui preparação / confecção de refeições)

Manutenção da saúde (administração de medicação)

Não necessito de assistência ao nível das necessidades básicas

Confecção / preparação de refeições

Compras

Limpeza da habitação

Organização doméstica

Tratamento de roupas (lavar, passar a ferro,…)

Não necessito de assistência para as tarefas domésticas

Educação / Trabalho

Atividades de Lazer/Ócio

Apoio nas deslocações

Apoio nas deslocações no local de trabalho/em trabalho

Apoio nas deslocações no local onde estudo

Apoio na atividade laboral (pegar em documentos, posicionamento de equipamentos para usar, etc)

Apoio para estudar (tirar apontamentos, pegar em livros, etc)

Idas à casa de banho no local de estudo/trabalho

Refeição no local de estudo/trabalho

Não necessito de assistência para estudar /ou trabalhar

Apoio nas deslocações

Apoio em atividades de lazer

Idas à casa de banho

Apoio nas refeições

Não necessito de assistência em atividades de lazer

COMUNICAÇÃO

ORGANIZAÇÃO / PARTICIPAÇÃO E CIDADANIA

Intérprete de Língua Gestual

Mediador

Apoio no uso de tecnologias de comunicação

Não necessito de assistência para comunicar

Apoio à organização em casa (organizar tarefas domésticas, listas de compras, etc)

Apoio à organização do dia-a-dia (planear o dia seguinte, verificar agenda, etc)

Apoio à organização das finanças pessoais (pagar contas, verificar saldos, verificar subsídios, etc)

Não necessito de assistência em questões de organização

Outras

Refira quais as necessidades e prioridades que mais sente:

Expresse as expectativas ou aspirações em caso de admissão e atendimento como cliente no CAVI:

Em caso de admissão e posterior atendimento como cliente no CAVI, diga qual/quais o(s) dia(s) da semana e horário(s) que mais o(a) beneficiaria para o apoio dos nossos serviços.

Beneficia de alguma das seguintes prestações e/ou respostas sociais?

Subsídio de assistência à terceira pessoa

Complemento por dependência

Resposta Social de tipo Residencial

Centro de atividades ocupacionais

Acolhimento familiar

Serviço de Apoio Domiciliário

VALIDADE E TERMO DE ACEITAÇÃO DA INSCRIÇÃO

A Ficha de Inscrição será válida até ocorrer alguma alteração significativa relacionada com a identificação ou caracterização do(a) candidato(a) ou significativos. Declaro, para os devidos efeitos, que tomei conhecimento e me comprometo a informar o CAVI, sempre que ocorram essas alterações.
Declaro ainda que as informações que prestei são verdadeiras e que não me estou a candidatar à Assistência Pessoal em mais do que um CAVI ao mesmo tempo.
Tomo conhecimento que os meus dados pessoais serão tratados e mantidos pelo CAVI, para os efeitos devidos da organização do meu processo individual enquanto cliente.
Aceito que o CAVI partilhe os meus dados com as organizações governamentais envolvidas no processo.

Data:

Assinatura do(a) Candidato(a) / Encarregado de Educação / Representante Legal ou outro significativo

  • Rua de Santa Martinha, n.º 13 - A
    4925-105 Santa Marta de Portuzelo

Sobre Nós

O CAVI Viana do Castelo iniciou funções em a 22/01/2019 e pertence à Associação de Paralisia Cerebral de Viana do Castelo.

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